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医療事務ミニ授業~資格取得の勉強を実際に体験しよう

●医療事務の資格を取るための勉強って、どんなことをするの?
●難しい?
●自分にもできそう?

そんな人のために、このページでは
医療事務の資格取得のためのミニ授業を掲載しています。

医療事務の資格取得のための勉強がどんなものなのか、というのを是非知って下さい^^

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医療事務ミニ授業の内容

このミニ授業では以下の項目を勉強します♪

 1時間目  「医療保険制度ってなに?」

 2時間目  「病院で保険が使えない場合ってどんなとき?」

さっそく始めましょう!

1時間目 「医療保険制度ってなに?」

医療保険ってよく聞くけれど、いったい何のことでしょうか。

日本の医療保険制度は、

(1)職域保険(被用者保険)といわれている健康保険
(2)船員保険および国家公務員、地方公務員など各種共済組合
(3)地域保健といわれる国民健康保険
(4)75歳以上を対象とした後期高齢者医療制度

この4つからなっています。



 あなたはどの医療保険に入っていますか?







健康保険
民間企業で働いている人と、その家族が入っている保険です。

この健康保険は、一定数以上の被用者がいる企業ごと、または同種企業が集まってそこに勤める者で組織する「組合管掌健康保険」と、
それ以外の企業に勤める物を対象として全国健康保険協会が運営する「全国健康保険協会管掌健康保険」とに分けられます。

そのほか、国家公務員・地方公務員、私立学校の教職員などで組織される各種共済組合があります。


国民健康保険=国保
上記職域保険のいずれにも加入できない農漁業従事者や、自営業者、小規模事業所の被用者などを対象に市区町村が運営するものです。

また、医師、薬剤師、土木、建築などの同業者が組織して運営する、国民健康保険組合もあります。


後期高齢者医療制度
2008年4月~施行されたものです。
以前の老人保健制度に代わり、「高齢者の医療の確保に関する法律」により定められた制度となっています。

対象者はすべての75歳以上の高齢者と、65歳~75歳未満で寝たきりなど、申請に基づいて広域連合が認定した人です。75歳に達した日や、寝たきりなどの認定を受けた日から、それまで加入していた国保や健康保険を脱退して、後期高齢者医療制度に移行します。

日本は、「国民皆保険」の体制が整っていて、すべての国民が職域、地域、職種、労働の形態、年齢などによってどれかの医療保険制度に加入することになっています



どうですか?日本の医療保険制度のこと、ちょっとだけ分かってきたでしょうか。

次のミニ授業は、実生活でも役立つ、病院での支払いに関するミニ授業です。

2時間目 「病院で保険が使えない場合ってどんなとき?」

風邪をひいたり怪我をしたりして病院に行くと、受付では

「保険証を出してください」

と言われますね。

通常病院では、保険証を出すと保険診療となり、3割とか、2割の治療費の一部のみの負担で診療・治療を受ける事ができます
小さなお子さんは、自己負担金なしで、無料で病院にかかることができます。

でも、全ての場合において保険が適用されるわけではありません


 病院では、どのような場合に保険が使えないのでしょうか?


健康保険上では、「疾病または負傷に関して保険給付をする」ということになっています。
医学的に「疾病」というのは、医師が治療を必要と認める程度の状態をいいます。



このため、身体的違和感がなく、日常生活や労務に支障がないものは保険給付外とされています。


☆たとえば以下のような場合に、自費(全額自己負担)の扱いになります。

健康保険の給付対象とならないものの例
そばかす・あざ・白斑
にきび など
身体に違和がなく、労務や日常生活に
支障がない程度のもの
近視・遠視
斜視・色盲
視力の回復の望めないもの
※視力異常を訴え、診察を求め
近視と判断した場合は保険給付される
美容目的の
整形手術・美容形成
単なる美容上の目的で行われるもの
※治療上の必要によって行われる
瘢痕除去整形手術は保険給付の対象
健康診断 健康診断は全額自己負担です
予防接種 インフルエンザの予防接種など
予防的に行うものは給付外です。
※発病を防止する必要から行うものは
保険給付の対象となります
(狂犬病、麻疹、破傷風など)
正常妊娠および
正常分娩
妊娠にともなう健診や
分娩費は給付の対象になりません。
※かわりにいわゆる「出産手当」があります
故意に事故を
起こした時
自己の故意の犯罪行為により、また
故意に事故を起こした時は対象外です
闘争・泥酔 闘争や泥酔、または著しき不行為により
事故を起こしたときは、全部または一部について
保険給付が行われないことがあります

上記のほか、病院では療養の給付と直接関係のないサービス等に対して、提供するサービスの費用を患者さんから徴収して良いことになっています。

例えば

  • 病院の衣服貸与代
  • テレビ代
  • 診断書作成
  • 在宅医療に係る交通費
  • ニコチン貼付剤の処方

などがこれに当たります。

入院するとテレビカードを買いますよね。まさにあれです。治療費とは別料金なわけです。

このほか、特別の病室へ入院した場合や、200床以上の病院での紹介状が無い場合の初診などについて、患者から特別の料金を求めることが出来るようになっています。

それから、

入院したとき明細書を見たら、
病院食の料金は別で記載があった

という経験はありませんか?

これは「入院時食事療養」「入院時生活療養」というのですが、一定の基準による食事療養=つまり病院食を提供した場合は、1日につき3食を限度として、食事代を算定できます


このときの料金は、2010年4月現在、一般の人で1食につき260円と決められています。
(260円×3食=780円/1日

腎臓食・肝臓食・糖尿食・胃潰瘍食など、患者さんの年齢や症状などに対応した内容の治療食を提供した場合は、さらに特別食加算というのも算定できます。

また、食堂加算というものもあって、食堂の床面積の規定を満たす食堂を備えているときに算定できます。
(療養病棟は食堂の設置が要件となっているため算定不可)


このように、病院でのお会計の際や診療費の請求のときに、知っておかなければならない知識を医療事務の勉強では学んでいくこととなります。
どれも私たちの暮らしと密接したもので、関係があるものなので、興味深く学んでいくことができますよ♪

たいけん医療事務

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